FICHA

FICHA MÉDICA DEPORTIVA

DATOS PERSONALES

APELLIDO Y NOMBRES: escribir texto.                                                                               DNI:      

FECHA DE NACIMIENTO: escribir una fecha.            EDAD:                      ESTADO CIVIL: Elija un elemento.

DOMICILIO: escribir texto.             N°:                     PISO:             DEP: BOYACA

PROVIDENCIA: escribir texto.                             LOCALIDAD: Elija un elemento.                     CP:      

TE:  3228923183                                    E-MAIL: Formato obligatorio Hotmail.

Por la presente declaro que no he tenido, ni tengo prohibida la práctica de ningún deporte por razones médicas. Toda la información que he  suministrado la realizo en carácter de declaración jurada. Autorizo: en caso de emergencia a cualquier persona calificada, designada por la organización del evento, me haga tratamiento médico o quirúrgico incluido transfusiones.

ANTECEDENTES DEPORTIVOS    

DESEMPEÑO:escribir texto.  GRUPO SANGUINEO Y FACTOR: Elija un elemento.

EXAMENES MEDICOS

INFORME CLINICO

Laboratorio (Hemograma-Glucemia-Uremia-Orina Completa-Grupo Sanguíneo Y Factor)

-se deberá adjuntar informe-

ANTECEDENTES: (Tachar lo que no corresponda)

Pérdida de conocimiento   SI☒ NO☐        Antecedentes Cardiacos SI☐ NO☒        Alergias           SI☐ NO☐ 

Convulsiones                                        SI☐ NO☐        Hipertensión Artificial      SI☐ NO☐       Toma alcohol SI☐ NO☐     

Tratamientos psicológicos SI☐ NO☐        Problemas Urogenitales   SI☒ NO☒       Asma               SI☐ NO☐

Problemas sanguíneos        SI☐ NO☐       Ant. Ulcera                          SI☐ NO☐       Uso Drogas     SI☐ NO☐

Problemas Oculares             SI☐ NO☐      Gastroduodenal                  SI☐ NO☐

                                      

OBSERVACIONES:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ELECTROCARDIOGRAMA:

RESULTADO: Elija un elemento.  NORMAL:  SI☐ NO☒

-Deberá adjuntar estudio y firmado por el cardiólogo –

RADIOGRAFIA DE TORAX FRENTE

-Deberá adjuntar radiografía  -

EXAMENES CLINICOS Y CONCLUSIONES:

El solicitante es apto

Observaciones y/o Conclusiones_______________________________________________________________________

LUGAR Y FECHA:

___________________                             ____________________                               ________________

   Sello Medico Clínico                                  Firma Medico Clínico